Bureau Lagro heeft onlangs voor een gemeente een onafhankelijk onderzoek afgerond naar het verloop van een complexe casus binnen het sociaal domein. Aanleiding voor het onderzoek was niet een melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), maar de behoefte van de gemeente zelf om kritisch terug te kijken op de gevolgde werkwijze.
In de betreffende casus waren gedurende langere tijd verschillende professionals, organisaties en gemeentelijke domeinen betrokken. Naarmate de situatie complexer werd, ontstond binnen de gemeente de vraag: wat is er precies gebeurd, hoe hebben we gehandeld en wat kunnen we hiervan leren?
Met behulp van de PRISMA-methodiek hebben we het verloop van de casus gereconstrueerd en gesproken met verschillende betrokkenen. Daarbij ging het nadrukkelijk niet om de vraag wie iets goed of fout heeft gedaan. We hebben vooral gekeken naar de achterliggende factoren. Hoe verliep de samenwerking? Hoe waren rollen en verantwoordelijkheden verdeeld? Hoe werd informatie gedeeld? Waar lag de regie? En wat gebeurde er toen steeds meer gemeentelijke domeinen en andere organisaties bij de casus betrokken raakten?
Een belangrijk onderdeel van het onderzoek was een gezamenlijke leerbijeenkomst. Betrokkenen konden daarin vanuit hun eigen rol terugkijken op de casus en hun perspectief naast dat van anderen leggen. Juist dat leverde waardevolle inzichten op. Een complexe situatie kan er vanuit verschillende rollen immers heel anders uitzien. Door die perspectieven bij elkaar te brengen, wordt duidelijker waar de samenwerking goed werkte en waar mogelijkheden liggen om de werkwijze te versterken.
Het onderzoek heeft geleid tot concrete verbetervoorstellen voor onder meer de regie bij complexe casuïstiek, het werken vanuit een gezamenlijk beeld, de samenwerking tussen verschillende gemeentelijke domeinen en het structureel evalueren en leren van complexe situaties.
Dit onderzoek laat ook zien dat een PRISMA-onderzoek niet alleen van waarde is wanneer sprake is van een calamiteit die bij de IGJ moet worden gemeld. Een organisatie kan er juist zelf voor kiezen om een complexe of geëscaleerde casus onafhankelijk te laten onderzoeken. Niet omdat het moet, maar omdat de vraag ‘wat is er gebeurd en wat kunnen we hiervan leren?’ voldoende aanleiding kan zijn om een casus eens goed met elkaar onder de loep te nemen.
Bij een onderzoek is een onafhankelijke blik belangrijk. Bureau Lagro combineert kennis van kwaliteit en veiligheid in de zorg met ervaring in het ondersteunen van zorgorganisaties bij complexe vraagstukken.
Wilt u ook leren van een complexe of geëscaleerde casus? Neem contact met ons op. Wij denken graag mee over een passende aanpak en kunnen ondersteunen bij een onafhankelijk onderzoek gericht op leren en verbeteren.