Calamiteiten, geweld en andere gebeurtenissen melden binnen de jeugdhulp
Calamiteiten, geweld en andere gebeurtenissen melden binnen de jeugdhulp
Binnen de jeugdhulp staat de veiligheid van jeugdigen en ouders voorop. Toch kunnen zich situaties voordoen waarbij sprake is van een ernstig incident, geweld of een andere gebeurtenis die gevolgen heeft voor de kwaliteit en veiligheid van de hulpverlening. In deze situaties is het belangrijk dat organisaties weten wanneer zij verplicht zijn een melding te doen bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), welke stappen daarbij horen en hoe zij kunnen leren van wat er is gebeurd.
Het melden van incidenten is niet alleen een wettelijke verplichting, maar ook een belangrijk onderdeel van het verbeteren van de kwaliteit van jeugdhulp. Door zorgvuldig onderzoek te doen naar gebeurtenissen kunnen organisaties inzicht krijgen in achterliggende oorzaken en maatregelen nemen om herhaling te voorkomen.
Wettelijke meldplicht vanuit de Jeugdwet
Op grond van artikel 4.1.8 van de Jeugdwet zijn jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen verplicht om calamiteiten en geweld tijdens de uitvoering van jeugdhulp, kinderbeschermingsmaatregelen of jeugdreclassering te melden bij de inspectie. Een melding moet onverwijld worden gedaan. Volgens de Leidraad Meldingen Jeugd betekent dit binnen drie werkdagen nadat de organisatie heeft vastgesteld dat sprake is van een calamiteit of geweld.
Wanneer is sprake van een calamiteit?
Een calamiteit is volgens de Jeugdwet:
een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van de jeugdhulp en die heeft geleid tot een ernstig schadelijk gevolg voor of de dood van een jeugdige of ouder.
Bij de beoordeling of een gebeurtenis als calamiteit moet worden gemeld, wordt gekeken naar drie onderdelen:
- Is de gebeurtenis onverwacht of niet bedoeld?
- Heeft de gebeurtenis betrekking op de kwaliteit van de geboden jeugdhulp?
- Heeft de gebeurtenis geleid tot ernstig schadelijke gevolgen of overlijden?
Voorbeelden van mogelijke calamiteiten zijn een onverwacht overlijden, ernstig lichamelijk letsel of een ernstige gebeurtenis waarbij de kwaliteit of veiligheid van de hulpverlening mogelijk een rol heeft gespeeld.
Wanneer niet direct duidelijk is of sprake is van een calamiteit, kan een organisatie eerst onderzoek doen naar de gebeurtenis. Hiervoor geldt een termijn van maximaal zes weken. Als tijdens of na dit onderzoek blijkt dat sprake is van een calamiteit, moet deze alsnog direct worden gemeld.
Wanneer moet geweld worden gemeld?
Naast calamiteiten geldt voor jeugdhulpaanbieders ook een meldplicht voor geweld. Onder geweld wordt lichamelijk, psychisch of seksueel geweld tegen een jeugdige of ouder, of de bedreiging daarmee, tijdens de uitvoering van jeugdhulp of een kinderbeschermingsmaatregel of jeugdreclassering verstaan. Het kan daarbij gaan om geweld door een medewerker of iemand die namens de organisatie werkzaamheden verricht, maar ook om geweld tussen jeugdigen binnen een voorziening.
Geweld tussen jeugdigen hoeft niet in alle gevallen afzonderlijk te worden gemeld. Alleen wanneer sprake is van ernstig geweld is een melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) verplicht. Hiervan is in ieder geval sprake wanneer het geweld leidt tot een medische, psychologische of gedragskundige behandeling of wanneer een politie-interventie plaatsvindt of aangifte wordt gedaan. Minder ernstige geweldsincidenten hoeven niet afzonderlijk te worden gemeld, maar moeten wel door de organisatie worden geregistreerd, geanalyseerd en gebruikt om de kwaliteit en veiligheid van de jeugdhulp te verbeteren.
Meldingen rondom suïcide
Ook suïcide en suïcidepogingen kunnen aanleiding zijn voor een melding bij de IGJ. Voor jeugdigen die op grond van de Jeugdwet hulp ontvangen geldt dat suïcides moeten worden gemeld bij de inspectie. Dit geldt ook wanneer niet direct duidelijk is of er een verband bestaat met de kwaliteit van de geboden jeugdhulp.
Bij de beoordeling wordt onder andere gekeken naar de wijze waarop de organisatie heeft gehandeld rondom veiligheid, signalering, risico-inschatting, samenwerking en opvolging van signalen.
Andere meldingen bij de inspectie
Niet iedere gebeurtenis valt onder de wettelijke meldplicht voor calamiteiten of geweld. Toch kunnen ook andere situaties aanleiding zijn om een melding te doen bij de IGJ. Dit kunnen signalen zijn over mogelijke risico’s voor de kwaliteit of veiligheid van de jeugdhulp.
Een melding kan niet alleen door organisaties worden gedaan. Ook professionals, ouders, jeugdigen, gemeenten en andere betrokkenen kunnen een melding doen bij de inspectie. De IGJ beoordeelt vervolgens of en op welke wijze de melding wordt opgepakt.
Onderzoek na een calamiteit of geweldsincident
Na een melding beoordeelt de inspectie de gebeurtenis en bepaalt zij welke vervolgstappen nodig zijn. In veel gevallen krijgt de organisatie de gelegenheid om zelf onderzoek te doen naar wat er is gebeurd en welke verbetermaatregelen nodig zijn. De inspectie kijkt daarbij onder andere naar de ernst van de gebeurtenis, mogelijke risico’s voor de veiligheid en het vertrouwen in het verbetervermogen van de organisatie.
Een goed onderzoek richt zich niet op het aanwijzen van schuldigen, maar op het begrijpen van wat er is gebeurd:
- Wat is er precies gebeurd?
- Welke factoren hebben hieraan bijgedragen?
- Waren risico’s voldoende in beeld?
- Zijn afspraken en procedures gevolgd?
- Welke verbeteringen zijn nodig?
Melden als onderdeel van kwaliteitsverbetering
Een incident kan grote gevolgen hebben voor jeugdigen, ouders en medewerkers. Een zorgvuldige afhandeling vraagt daarom om openheid, betrokkenheid en aandacht voor alle betrokkenen.
Door incidenten zorgvuldig te onderzoeken en verbetermaatregelen door te voeren, versterken organisaties de kwaliteit en veiligheid van hun dienstverlening. Melden is daarmee niet alleen een verplichting, maar ook een belangrijk onderdeel van een lerende organisatie.
Ondersteuning bij calamiteitenonderzoek
Een calamiteit of geweldsincident vraagt om een zorgvuldige en onafhankelijke aanpak. Bureau Lagro ondersteunt zorgorganisaties bij een calamiteitenonderzoek, van het begeleiden van het onderzoeksproces tot het uitvoeren van een volledig onderzoek en het formuleren van verbetermaatregelen.